Sommeil – Clinique Au Kœur de l'avenir

Nom *

Prénom

Nom

Date de naissance *

État de la situation de l’enfant

Résumé général de la situation qui vous amène à consulter: quels sont les défis que vous avez actuellement de votre côté et avec votre enfant ? *

Depuis quand cette situation dure-t-elle ? *

Cette situation se présente-elle de façon continue ou ponctuelle ? Identifiez-vous un élément déclencheur ? *

Quelles sont vos émotions en tant que parent(s) vis à vis cette situation ? *

Précisions sur le sommeil de votre enfant

Votre enfant semble-t-il vivre du stress et/ou de l'anxiété ? *

Votre enfant présente-t-il certaines de ces caractéristiques ? *

Hypersensibilité (irritabilité sans raison apparente, sursauts faciles, pleurs intenses, émotions d’apparence démesurée)
Réactivité (devant le changement, l’inconnu, le bruit, la faim, les odeurs, émotion à fleur de peau, réaction inattendues…)
Exigence (en demande constante, dans l’urgence, d’apparence capricieux, anxieux, impatient)
Imprévisibilité (réactions surprenantes, intensité, il faut toujours trouver des moyens différents afin d’intervenir auprès de lui, inconstance de ses réactions dans des situations similaires)
Grand besoin de proximité physique (grand besoin de contacts physiques, sommeil léger, besoin de téter très prononcé, d’être dans les bras, de caresses, bouge beaucoup et se raidit ou se chambre parfois…)

Veuillez cochez les réponses qui s’appliquent.

Votre enfant a-t-il ou a-t-il eu une suce et s'il n'en a plus, quand lui a-t-elle été retirée ? *

Antécédants médicaux de l’enfant

L'enfant a-t-il des problématiques au niveau *

Médicaux (ex: prématurité, angines à répétition, reflux)
Chirurgicaux (ex. opéré des amygdales)
Traitement actuel (médicaments autres)

Votre enfant souffre-t-il de maladies, conditions, troubles et/ou douleurs ? Si oui, lesquels ? *

Les conditions du coucher de l’enfant

Votre enfant a-t-il sa propre chambre, dort-il seul, partage-t-il sa chambre avec un autre enfant ou dort-il dans le vôtre ? S'il dort dans votre chambre, est-ce que dans son propre lit ou en cododo dans votre lit ? *

A sa propre chambre
Partage sa chambre (cododo)
Partage du lit avec ses parents
Partage du lit avec un autre enfant

Votre enfant a-t-il changé de lit et si oui, à quel moment et pour quel type de lit ? *

Votre enfant dort-il avec une doudou, une peluche ou autre objet fétiche ? *

Routine de votre enfant

Votre enfant est-il allaité et si oui, à quelle fréquence ? Si non, depuis quand a-t-il été sevré ? *

Bébé : mon enfant est alimenté Tétées/biberons : ………. / jour Horaires : ………. h ………. ………. h ………. ………. h ………. ………. h ……….

Votre enfant est-il nourri exclusivement au lait ou a-t-il commencé l'introduction d'aliments solides ? Si oui, lesquels et depuis quand ? *

Enfant : Heures de repas de votre enfant Petit-déjeuner : ………. h ………. Déjeuner : ………. h ………. Diner : ………. h ………. Autre collation ex. gouter : ………. h ……….

Quel est le type d'alimentation de votre enfant ? *

Votre enfant suit-il un régime alimentaire particulier ? Si oui, lequel et quelles sont ses spécificités ? *

Résumez l'horaire de votre enfant. Coucher et lever sur semaine et week-end … S'il y a lieu, précisez le moment et la durée de ses siestes. *

En semaine : h Week-end : Heure de coucher : ………. h ………. En cas de sieste précisez les horaires : ………. h ………. à ………. h ………. En cas de sieste précisez les horaires : ………. h ………. à ………. h ………. Si plus de siestes, âge de l’arrêt des siestes : ………. ans Heure de coucher : ………. h ………. Heure de lever : ………. h ………. Heure de lever : ………. h ……….

Avez-vous développé un rituel du coucher avec votre enfant ? Si oui, quel est-il et quand s'applique-t-il ? *

Environnement de sommeil de votre enfant

La lumière naturelle entre-t-elle dans votre résidence ou dans le milieu où votre enfant évolue durant la journée ? *

L'environnement de sommeil de votre enfant est-il bruyant et/ou éclairé ? *

Quelle est la température de l'espace de sommeil de votre enfant ? *

Son espace de sommeil est-il rangé ou encombré ? *

Son espace de sommeil est-il aéré ? L'air y est-il de qualité ? *

Le matelas et la literie de votre enfant sont-ils confortables et adaptés ? *

Antécédants développmentaux

À quelle âge votre enfant a fait ses nuits ? *

Vous pouvez aussi indiquer: jamais

En combien de temps votre enfant arrive-t-il à dormir ? *

< de 30 minutes
30 à 60 minutes
> de 60 minutes

Que faites-vous lors des éveils nocturnes ? *

Après avoir rempli le questionnaire SDSC 6mois à 4ans, je considère ceci chez mon enfant:

Comment décririez-vous le problème ? Que se passe-t-il, combien de fois par semaine et par nuit… *

Les conséquences du trouble de sommeil

Pendant la journée l'enfant est *

fatigué/somnolent
énervé/agité

Existe-t-il un retentissement sur le sommeil de votre famille ? *

enfant ? de

Rencontre-t-il des difficultés d'adaptation dans son milieu de garde ? *

Commentaires additionnels

Avez-vous d'autres commentaires pour conclure ce questionnaire ? *