Pré-inscription – Clinique Au Kœur de l'avenir

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Prix pour les ateliers

À la carte: 34,99$
Abonnement 6 ateliers (prépayé): 180,00$
Abonnement 12 ateliers (prépayé): 300,00$

Informations sur l'enfant

Nom complet de l'enfant *

Date de naissance *

Sélectionner un atelier *

Groupe d'âge choisi *

10 mois – 2 ans
3 – 4 ans
5 – 7 ans

Votre enfant bénéficie-t-il d'un plan d'intervention? *

Oui
Non

Si oui, veuillez joindre le plan d'intervention

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Décrivez les difficultés et les intérêts de votre enfant. *

Y a-t-il des stratégies ou adaptations spécifiques que nous devrions connaître?

Informations du parent ou tuteur légal

Nom complet *

Adresse courriel *

Numéro de téléphone *

Avez-vous été référé(e) par quelqu’un ? *

Oui
Non

Si oui, indiquez son nom.

Consentement à la prise de photos et vidéos *

Oui, je consens à ce que les spécialistes prennent des photos et vidéos de mon enfant sans problème.
Je consens à ce que les spécialistes prennent des photos et vidéos, à condition que son visage soit flouté.
J’autorise les spécialistes de la clinique à prendre des photos et vidéos de mon enfant, en montrant uniquement son dos.
Non, je n’autorise pas la prise de photos et vidéos à des fins promotionnelles.

Je comprends qu'il n'y a aucune annulation possible. Si vous devez être absent, l'atelier ne sera pas remboursable. *

Je comprends

Déclaration

Je soussigné(e) , donne par la présente mon consentement pour que les spécialistes de la clinique prennent des photos et vidéos de mon enfant, , pendant les ateliers qui sera inscrit.

Je comprends que:

Les images seront prises dans le respect de la vie privée de mon enfant;
Son nom ne sera jamais mentionné publiquement;
Si son visage est visible, il sera flouté sauf consentement explicite;
Les images pourront être utilisées à des fins promotionnelles (site web, réseaux sociaux, affiches, etc.).

a-t-il légal photos

Comment avez-vous entendu parler de nous? *

Autres

Signature *

Effacer la signature

Date *