confirmation-ateliers – Clinique Au Kœur de l'avenir

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Informations sur l'enfant

Nom complet de l'enfant *

Date de naissance *

Sélectionner un atelier *

Groupe d'âge *

1-2 ans (8h à 9h)
3-4 ans (9h30 à 10h30)
5-6 ans (11h à 12h)

Groupe d'âge (atelier yoga) *

6-23 mois (8h à 9h)
24-50 mois (9h30 à 10h30)
50-90 mois (11h à 12h)

Est-ce que c'est la première fois que votre enfant participe à l'un de nos ateliers? *

Votre enfant bénéficie-t-il d'un plan d'intervention? *

Veuillez joindre le plan d'intervention *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Décrivez les difficultés et les intérêts de votre enfant. *

Y a-t-il des stratégies ou adaptations spécifiques que nous devrions connaître?

Informations du parent ou tuteur légal

Nom complet *

Adresse courriel *

Numéro de téléphone *

Avez-vous été référé(e) par quelqu’un ? *

Indiquez son nom. *

Comment avez-vous entendu parler de nous? *

possible. Si annulation

Autres

Avez-vous déjà acheté un forfait d’ateliers (6 ou 12 ateliers prépayés)? *

Combien d'ateliers?

Consentement à la prise de photos et vidéos *

Oui, je consens à ce que les spécialistes prennent des photos et vidéos de mon enfant sans problème.
Je consens à ce que les spécialistes prennent des photos et vidéos, à condition que son visage soit flouté.
J’autorise les spécialistes de la clinique à prendre des photos et vidéos de mon enfant, en montrant uniquement son dos.
Non, je n’autorise pas la prise de photos et vidéos à des fins promotionnelles.

Je comprends qu'il n'y a aucune annulation possible. Si vous devez être absent, l'atelier ne sera pas remboursable. *

Je comprends

Déclaration

Je soussigné(e) , donne par la présente mon consentement pour que les spécialistes de la clinique prennent des photos et vidéos de mon enfant, , pendant les ateliers qui sera inscrit.

Je comprends que:

Les images seront prises dans le respect de la vie privée de mon enfant;
Son nom ne sera jamais mentionné publiquement;
Si son visage est visible, il sera flouté sauf consentement explicite;
Les images pourront être utilisées à des fins promotionnelles (site web, réseaux sociaux, affiches, etc.).

Signature *

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Date *