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Questionnaire pour une demande de service

– Étape 1 sur 2

Bienvenue !

Ce questionnaire a pour but de mieux comprendre la situation de l’enfant concerné ainsi que vos préoccupations actuelles, que vous soyez parent ou représentant d’un milieu éducatif. En répondant à ces questions, vous nous aiderez à cibler précisément les besoins afin de proposer un soutien adapté.

Une fois vos réponses analysées, nous vous proposerons une rencontre exploratoire gratuite de 30 minutes en visioconférence. Cette rencontre nous permettra d’échanger plus en détail, de déterminer le type de spécialiste requis, et de discuter des options d’évaluation ou de suivi les mieux adaptées à la situation.

Merci de votre confiance !

Motifs de consultation

Si vous savez déjà quel type de service vous souhaitez pour votre enfant, votre famille ou votre établissement, veuillez le sélectionner ci-dessous. Le reste du formulaire s’adaptera automatiquement à votre choix.

Nom du répondant *

Prénom

Nom

Téléphone *

Courriel *

Service souhaité (si connu) *

🔹 Éducation spécialisée / Interventions psychosociaux / Zoothérapie (intervention assistée par l'animal)

Retards globaux de développement (moteur, langage, social)
Faible estime de soi ou manque de confiance en soi
Difficultés à gérer les émotions et les frustrations
Difficultés à s’exprimer ou à communiquer verbalement
Enfant anxieux, stressé ou facilement agité
Isolement social ou difficultés à créer des liens avec les pairs
Difficultés à jouer seul ou à entrer en interaction avec les autres
Retard ou lenteur dans l’autonomie (habillage, propreté, routines)
Besoin de soutien pour développer l’attention et la concentration
Besoin de guidance pour structurer les routines à la maison
Enjeux liés à la socialisation ou à l’intégration en milieu de garde
Enfants ayant des troubles du spectre autistique (TSA) ou du comportement
Manque d’intérêt ou faible engagement dans les jeux ou les activités
Stimulation du langage (encouragement à s’exprimer et à communiquer)

🔹 Éducation spécialisée / Interventions psychosociaux / Zoothérapie (intervention assistée par l'animal)

Rencontre initiale
Suivi périodique
Observations / Dépistages
Évaluation GED
Rédaction d’un plan d’intervention / bilan des acquis
Création de matériels
Accompagnement / Stimulation des compétences
Stratégies d’intervention à domicile
Soutien parental
Atelier thématiques mensuels

Vous mentionnez avoir besoin de ce type de service. Veuillez cocher ce qui s’applique à votre situation afin de mieux orienter notre rencontre exploratoire.

🔹 Orthophonie / Orthopédagogie

Retard de langage
Difficultés à s’exprimer ou à se faire comprendre
Difficultés de prononciation ou articulation
Problèmes de compréhension des consignes
Trouble développemental du langage (TDL)
Difficultés à reconnaître les sons des lettres, les rimes
Difficultés à apprendre à lire, à écrire ou à compter
Confusion de lettres, lenteur dans l’exécution des tâches scolaires
Difficultés d’attention qui nuisent au langage ou aux apprentissages
Troubles d’apprentissage (lecture, écriture, mathématiques)

🔹 Orthophonie / Orthopédagogie

Rencontre initiale
Suivi périodique
Observations / Dépistages
Évaluation orthophonique ou orthopédagogique complète
Rédaction d’un plan d’intervention ou de recommandations personnalisées
Bilan de langage ou des apprentissages (lecture, écriture, mathématiques)
Soutien au développement de la communication (langage oral, non verbal, pragmatique)
Soutien aux apprentissages scolaires (lecture, compréhension, expression écrite, orthographe, etc.)

Vous mentionnez avoir besoin de ce type de service. Veuillez cocher ce qui s’applique à votre situation afin de mieux orienter notre rencontre exploratoire.

🔹 Psychoéducation / Coaching familial / Somnothérapie

Crises fréquentes, comportements colériques ou agressifs
Impulsivité, opposition, difficultés à respecter les consignes
Anxiété, insécurité, peurs excessives ou difficultés de séparation
Difficultés à gérer les transitions ou les émotions
Problèmes de socialisation ou de relations avec les pairs
Difficultés liées au TDAH, au TSA, au trouble d’opposition, etc.
Troubles du sommeil ou de l’alimentation liés aux aspects émotionnels
Besoin d’outils parentaux, de soutien à la routine ou à l’encadrement

🔹 Psychoéducation / Coaching familial / Somnothérapie

Rencontre initiale
Suivi périodique
Observations / Dépistages
Évaluation psychoéducative
Soutien à la gestion des émotions, comportements ou routines
Coaching parental (outils éducatifs, encadrement, gestion de crise)
Mise en place de stratégies d’intervention à domicile ou en milieu éducatif
Accompagnement dans les transitions de vie (entrée à l’école, séparation, arrivée d’un bébé, etc.)
Travail sur les habiletés sociales, l’estime de soi ou les compétences adaptatives.
Somnothérapie – accompagnement pour l’acquisition ou l’amélioration du sommeil (enfants, routines, anxiété liée au coucher, etc.)

Vous mentionnez avoir besoin de ce type de service. Veuillez cocher ce qui s’applique à votre situation afin de mieux orienter notre rencontre exploratoire.

🔹 Ergothérapie / Physiothérapie

Tête plate (plagiocéphalie)
Torticolis congénital
Hypotonie (faible tonus musculaire)
Hypertonie (raideur musculaire)
Difficultés d’équilibre ou de coordination
Démarche atypique
Préférences marquées d’un côté du corps
Refus d’être sur le ventre ou inconfort dans certaines positions
Difficultés au niveau de la motricité fine
Difficultés au niveau de la motricité globale
Hypersensibilités sensorielles (sons, textures, lumière, vêtements)
Comportements moteurs atypiques (se cogne, grimpe sans arrêt)
Intolérance aux soins corporels (brosser les dents, couper les ongles)
Retard moteur (ne se retourne pas, ne rampe pas, ne marche pas selon l’âge attendu)

🔹 Ergothérapie / Physiothérapie

Rencontre initiale
Suivi périodique
Observation / Dépistage
Traitement
Évaluation des habiletés motrices globales et fines
Évaluation du tonus musculaire, de la posture ou de la coordination
Difficultés d’intégration sensorielle
Difficultés liées à l’alimentation (physio/ergo)
Retard moteur ou développemental
Difficultés dans les activités de la vie quotidienne (habillage, hygiène, alimentation, etc.)
Interventions en contexte de torticolis ou de plagiocéphalie (bébés)
Recommandations pour l’adaptation de l’environnement (siège, outils, routines)

Vous mentionnez avoir besoin de ce type de service. Veuillez cocher ce qui s’applique à votre situation afin de mieux orienter notre rencontre exploratoire.

🔹 Massothérapie (Technique MEBP)

Rencontre initiale
Suivi périodique
Observations / Dépistages
Évaluation
Traitement

Vous mentionnez avoir besoin de ce type de service. Veuillez cocher ce qui s’applique à votre situation afin de mieux orienter notre rencontre exploratoire.

🔹 Massothérapie (Technique MEBP)

Enfant très agité, toujours en mouvement
Difficulté à s’endormir ou sommeil très léger/interrompu
Intolérance au toucher ou hypersensibilité corporelle
Difficulté à rester concentré, à s’apaiser ou à se recentrer
Recherche sensorielle constante (se cogne, se balance, cherche la pression)
Nervosité, anxiété visible ou enfant facilement submergé par les émotions
Tendance à se refermer sur soi ou difficulté à établir un contact physique
Présence de rigidité corporelle ou de tensions musculaires fréquentes
Besoin de soutien dans la reconnaissance et la régulation corporelle

🔹 Demande de service en établissement (garderie, école, autres)

Assister l’enfant au sein du groupe
Stimulation développementale
Application du plan d’intervention
Rôle-conseil auprès du personnel éducateur
Création de matériels, pédagogiques
Rédaction (plan d’intégration et bilan / plan d’intervention / mesure exceptionnelle, etc)
Éducatrice spécialisée plancher pour soutenir tous les enfants du programme
Gestion du programme au complet
Autres

Vous mentionnez avoir besoin de ce type de service. Veuillez cocher ce qui s’applique à votre situation afin de mieux orienter notre rencontre exploratoire. Veuillez noter que l’ensemble du personnel de la Clinique Au koeur de l’Avenir est composé d’éducatrices spécialisées ou d’intervenantes psychosociales. Toutes possèdent la formation et les qualifications nécessaires pour répondre de façon optimale à vos besoins.

Service personnalisé *

Nom de autres)

Informations supplémentaires

Merci de fournir toute information complémentaire qui pourrait nous aider à mieux comprendre votre situation, que ce soit pour votre enfant ou pour votre établissement. Plus votre description sera précise, plus nous pourrons orienter adéquatement votre demande et vous transmettre une soumission adaptée.

Exemples : nombre d’enfants concernés, problématiques observées (langage, comportement, développement, etc.), attentes spécifiques, contexte de la demande, etc.

Nom de l'établissement *

Adresse *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Téléphone *

Courriel *

Nom de l'enfant *

Prénom

Nom

Âge de l'enfant *

Cadre d’intervention souhaité *

À notre bureau de Saint-Eustache
À notre bureau de Laval
À la garderie
À la maison
À l’école
Autres

Nos bureaux sont situés au B-250, Chemin de la Grand-Côte à Saint-Eustache (QC), J7P 1B7 ou au A-4650 Desserte S, Autoroute 440, Laval (QC), H7T 2Z8

Disponibilités pour la rencontre exploratoire (30 minutes, en visioconférence) *

Avant-midi
Après-midi
Soir
Semaine
Fin de semaine

Cochez les moments qui vous conviennent généralement. Vous avez des contraintes d’horaire? Veuillez les spécifier ci-dessous : (ex. : heures impossibles, jours à éviter, horaires de travail, sieste de l’enfant, etc.)

Disponibilités pour la rencontre exploratoire *

Lundi AM
Lundi PM
Mardi AM
Mardi PM
Mercredi AM
Mercredi PM
Jeudi AM
Jeudi PM
Vendredi AM
Vendredi PM

Nous vous offrons une rencontre exploratoire gratuite de 30 minutes pour répondre à toutes vos questions, mieux comprendre votre situation, et établir ensemble le mandat ainsi que le tarif adapté. Cette rencontre peut se dérouler en visioconférence ou en présentiel, selon votre convenance.

Nombres d'heures allouées par semaine

Nombres de journées allouées par semaine

Date du début du mandat

Date de fin du mandat

Informations complémentaires / demandes spéciales

Veuillez indiquer ici toute demande particulière ou information spécifique concernant le nombre d’enfants concernés. Par exemple : difficultés de langage, comportements, besoins particuliers, etc.

Informations complémentaires / demandes spéciales

Veuillez indiquer ici toute demande particulière ou information spécifique concernant votre enfant.

Partenariat à long terme, avec 3 mois probatoire *

Oui
Non
À réfléchir

Veuillez noter que les taux horaires peuvent varier selon le type d’entente : 60 à 70 $/heure pour les services ponctuels ou les ententes à court terme 50 à 60 $/heure dans le cadre d’un partenariat de longue durée, incluant une période probatoire de trois mois Ces tarifs tiennent compte du type de service, du lieu d’intervention, de la fréquence et du nombre d’heures prévues. Nos tarifs inclus le déplacement et les taxes.

Téléversement de document

Si vous avez un rapport, un plan d’intervention, un bilan d’évaluation ou tout autre document pertinent concernant votre enfant, vous pouvez le joindre ici. Cela nous aidera à mieux comprendre la situation et à adapter notre accompagnement dès la première rencontre.

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